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La atención sanitaria genera una amplia gama de documentos donde aparece información o valoraciones relacionadas con el paciente. A esta documentación se la conoce como documentación clínica y está sujeta a una normativa que permite al paciente acceder a esta y a que se refleje todo el proceso asistencial que se le ha aportado. Informes de urgencias, autorizaciones de ingreso o los informes de anestesia son algunos de los documentos que engloba la documentación clínica. ¿Quieres saber más acerca de ellos?
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La gestión de cualquier servicio sanitario engloba multitud de áreas que se deben de dominar para una gestión eficiente y que mantenga unos niveles de calidad acordes a la normativa que los regula. La coordinación de equipos multidisciplinares como los que se dan cita en hospitales, clínicas u otros centros sanitarios, exige de quienes los gestionen una cualificación acorde a los retos que supone esta gestión. En este sentido, formaciones como el master en derecho sanitario de Euroinnova International Online Education se presentan como una herramienta formativa destacada para adquirir estas competencias profesionales de forma íntegra y consiguiendo un elemento diferenciador muy beneficioso y valorado en el sector sanitario.
Habitualmente cuando se abandona un hospital tras un ingreso se recibe lo que se conoce como el informe clínico de alta. Este es solo un ejemplo de los numerosos informes que pueden englobar lo que se conoce como documentación clínica.
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La documentación clínica hace referencia a la información del paciente donde se reflejan sus antecedentes biológicos, así como el resto de información que los sanitarios necesitan conocer del paciente al que están atendiendo. En otras palabras, la documentación sanitaria será aquella que se deriva de la atención sanitaria del paciente y relacionada con esta.
Al respecto, la normativa de referencia será la Ley 41/2022 de 14 de noviembre que regula la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En base a esta normativa, el paciente tendrá derecho en todo momento de acceso a la información relativa al proceso asistencial que ha recibido.
La documentación clínica recoge informes entre los que destacan habitualmente los siguientes:
La documentación no clínica es aquella de tipo administrativo que se deriva del proceso asistencial. En otras palabras, tendrán esta consideración aquellos documentos de tipo social o administrativo orientados a lograr una mejor gestión, coordinación y organización de los medios y recursos disponibles o el funcionamiento de los departamentos que intervienen en el proceso asistencial.
La información que se recoge en la documentación no clínica puede ser de varios tipos:
Los centros sanitarios deben de llevar a cabo una gestión de la documentación sanitaria que requiere de unos conocimientos especializados en documentación clínica con los que valerse para realizar una administración documental eficiente.
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Las tareas de un encargado de documentación sanitaria serán las siguientes:
La documentación clínica es un registro detallado de la información médica de un paciente, donde se incluye el historial médico, el examen físico, o los resultados de pruebas o tratamientos. El registro de estos documentos es vital para el cuidado de la salud del paciente y una herramienta para el médico muy útil, ya que, en un solo lugar se reflejará la información más relevante sobre el paciente.
También es muy útil para garantizar la continuidad de la atención médica, sobre todo, si está siendo atendido por diferentes médicos o instituciones médicas. Del mismo modo, la documentación clínica será relevante en cuanto a determinar la efectividad de los tratamientos a los que está siendo sometido el paciente.
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Ahora sabes mucho más acerca de la documentación clínica y su importancia para los centros sanitarios y los pacientes. Ahora bien, si deseas formar parte de este sector, necesitarás especializarte con alguno de los cursos sanitarios de Euroinnova International Online Education.
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Cristina Polo Calvo
COPYWRITER
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