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La anamnesis es una entrevista médica detallada y estructurada que lleva a cabo un profesional de la salud, como un médico o enfermero, con el objetivo de recopilar información relevante sobre la historia clínica y el estado de salud de un paciente. Esta conversación es esencial para comprender la condición actual del individuo, su historial médico, y qué factores que podrían estar contribuyendo a su situación de salud.
La anamnesis es también una herramienta crucial que permite a los profesionales de la salud recopilar un conjunto de datos esenciales sobre el diagnóstico clínico del paciente. Este proceso no solo incluye los antecedentes personales y los antecedentes familiares, sino también los hábitos de vida y otros datos de identificación relevantes.
Seguir un procedimiento de anamnesis riguroso y centrado en el paciente es esencial para formular un diagnóstico preciso, ya que brinda al médico las pistas necesarias para identificar patrones y factores subyacentes que podrían no ser inmediatamente evidentes. Con una visión completa, el médico puede diseñar estrategias adaptadas a las necesidades específicas del paciente, considerando factores como la historia médica, el estilo de vida y cualquier posible factor de riesgo.
En este artículo, te enseñamos a hacer una anamnesis y a evitar los errores más comunes a la hora de seguir este procedimiento médico.
La anamnesis se estructura en etapas básicas: preparación, recepción, desarrollo y resolutiva.
La preparación incluye la creación de un ambiente propicio para que el paciente cuente qué le preocupa. Para ello debemos mostrarnos solícitos, auxiliares y profesionales, no solo vistiendo adecuadamente como sanitarios, sino también escuchando activamente y prestando atención al paciente desde el segundo que entra en consulta. Con el fin de mostrar interés y poder atender mejor al paciente, es conveniente revisar el historial médico de este antes de realizar la anamnesis.
La recepción implica un saludo personalizado, evitando términos despersonalizadores. Además, es una buena ocasión para presentarse y romper el hielo entre el médico y el paciente. Las consultas y hospitales suelen resultar un tanto desabridos a la población general y el ambiente suele tensarse fácilmente, por lo que una bienvenida agradable hará que la anamnesis comience con buen pie.
El desarrollo se centra en delimitar las demandas del paciente y comprender sus preocupaciones. Se utilizan preguntas abiertas y técnicas comunicativas específicas. En la etapa de desarrollo de la anamnesis, la más importante, se busca comprender mejor el interés del paciente por la consulta, atendiendo a tres aspectos clave: la causa de la visita, las preocupaciones del paciente y las causas de esas preocupaciones. Es fundamental distinguir entre las percepciones del paciente y las de su entorno, como familia y personal médico.
La entrevista inicia con preguntas abiertas para estimular que el paciente se pronuncie sobre el problema más relevante. Se incentiva a que el paciente se exprese abiertamente múltiples veces para amplificar el problema o explorar otros temas emergentes. Aunque el paciente participa espontáneamente, el entrevistador no adopta un papel pasivo; más bien, escucha atentamente.
Las preguntas se diseñan para aclarar cuestiones específicas y mantener la conversación centrada. Por otra parte, se reserva el uso de preguntas de sí o no para opciones diagnósticas bien definidas. En el resto de la entrevista, las preguntas directas sobre temas específicos son la principal técnica comunicativa. Sin embargo, se debe permanecer alerta ante cualquier mención de un dato sensible que pueda requerir preguntas de estilo indirecto.
Dentro de la etapa de desarrollo, distinguimos esta parte de la anamnesis. En la historia psicosocial, se inicia con preguntas abiertas y se progresa de datos menos personales a más personales, como sexualidad e imagen corporal, creando un ambiente más favorable.
En esta se resumen y se extrae una conclusión de todos los datos recabados, abarcando aspectos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos, junto con la planificación de futuras entrevistas. Se enfatiza la importancia de la adaptabilidad y la atención a las necesidades específicas del paciente en este proceso.
Ten en cuenta que una anamnesis clínica deberá ser adaptada a cada paciente y sus dolencias. Por ejemplo, una anamnesis en cáncer de mama no puede ser igual que una anamnesis nutricional o que una anamnesis por aparatos.
Si eres médico o sanitario o si tienes un problema de salud y vas a acudir a consulta, seguro que te interesa conocer qué preguntas incluye una anamnesis en salud. ¡Te lo contamos!
¿Añadirías más preguntas de anamnesis?
Durante una anamnesis pueden recabarse una tipología infinita de datos siempre que tengan relación con el interés del paciente y su dolencia. A continuación, te esquematizamos los principales datos relevantes que suelen surgir durante una anamnesis:
Datos de identificación:
Historia de la enfermedad Actual (H.E.A.):
Antecedentes personales:
Antecedentes familiares
Historia psicosocial:
Hábitos y estilo de vida:
Factores ambientales:
Ahora que ya conoces la importancia de los datos indispensables que se extraen en una anamnesis, probablemente te preguntes cómo presentar la historia del paciente. Pues bien, antes de presentar la historia clínica de un paciente, los pasos a tener en cuenta son:
Aquí te dejamos un ejemplo de un historial clínico de una paciente ficitia:
DATOS PERSONALES
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal y malestar general de tres días de evolución.
ANTECEDENTES PERSONALES
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente refiere dolor abdominal de inicio hace tres días, localizado en el cuadrante superior derecho, de tipo punzante, con intensidad 6/10, que aumenta después de la ingesta de alimentos grasos. Acompañado de náuseas y episodios de vómito en una ocasión. No fiebre ni diarrea. No pérdida de peso reciente.
EXAMEN FÍSICO
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Posible colecistitis aguda.
Existen diversas técnicas para llevar a cabo una anamnesis efectiva. Los médicos suelen utilizar preguntas abiertas para fomentar una conversación fluida y obtener información detallada. Algunas de las técnicas incluyen:
Entrevista clínica: Un diálogo estructurado donde el médico guía al paciente a través de una serie de preguntas.
Cuestionarios: Formularios preestablecidos que los pacientes completan antes de la consulta.
Exámenes físicos: Evaluaciones físicas que complementan la información obtenida durante la anamnesis.
Para lograr una anamnesis eficaz, es fundamental que el médico:
Una anamnesis completa y bien realizada ofrece múltiples beneficios tanto para el paciente como para el profesional de la salud. Entre ellos, destacan tres:
Diagnósticos más precisos: Una anamnesis bien realizada permite al médico obtener una visión detallada de la historia clínica del paciente. Esto incluye antecedentes personales y familiares, así como hábitos de vida. Toda esta información es crucial para establecer un diagnóstico preciso y evitar errores que puedan surgir por falta de datos.
Tratamientos personalizados: Con una anamnesis completa, los tratamientos pueden ser adaptados a las necesidades específicas de cada paciente. Al conocer los antecedentes personales y los posibles factores de riesgo, el médico puede recomendar tratamientos más efectivos y con menos efectos secundarios. Esto también permite anticipar y prevenir complicaciones.
Prevención de enfermedades: Otro beneficio importante es la prevención de enfermedades. Al conocer los antecedentes familiares y los hábitos de vida del paciente, el médico puede identificar factores de riesgo y sugerir cambios en el estilo de vida que ayuden a prevenir futuras enfermedades. Por ejemplo, si en la familia hay antecedentes de enfermedades cardíacas, se pueden tomar medidas preventivas desde una edad temprana
La anamnesis no es una conversación normal entre dos personas cualesquiera, sino un procedimiento médico entre un sanitario y un paciente dentro de un contexto profesional que requiere de un procedimiento. Pero más allá de procesos de trabajo, las anamnesis tienen un componente social innegable que puede afectar significativamente a la calidad y cantidad de los datos extraídos. Por eso, algunos errores comunes que aquí te mostramos conciernen tanto al aspecto procedimental de la anamnesis como al social:
Falta de escucha activa: No prestar atención adecuada al paciente puede llevar a pasar por alto información crucial. La falta de escucha activa puede resultar en malentendidos o la omisión de detalles importantes.
Preguntas inadecuadas o mal formuladas: Hacer preguntas ambiguas, cerradas o confusas puede dificultar la obtención de información precisa. Es esencial formular preguntas de manera clara y abierta para fomentar respuestas detalladas.
Omisión de detalles relevantes: Hay que abordar tanto los síntomas principales como cualquier información relacionada que pueda ser relevante sin obviar ningún detalle de la historia clínica.
No adaptarse al ritmo del paciente: Algunos entrevistadores pueden ser demasiado rápidos o lentos, lo que puede hacer que el paciente se sienta incómodo o que omita detalles. Adaptarse al ritmo del paciente es esencial para una comunicación efectiva.
Falta de sensibilidad cultural: Ignorar las diferencias culturales lleva a malentendidos y a una falta de confianza entre el paciente y el profesional de la salud, por lo que es importante ser consciente de la diversidad cultural y adaptar el proceso de anamnesis según cada caso.
No explorar la historia psicosocial: La historia psicosocial a menudo se descuida. En muchos casos, no explorar adecuadamente los aspectos emocionales, sociales y psicológicos limita la comprensión de la historia clínica del paciente.
No establecer una relación de confianza: Las primeras impresiones son claves para que un paciente se muestre cooperativo y se exprese abiertamente, por lo que una bienvenida torpe o fría puede poner al cliente en una situación de reticencia y desconfianza.
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Rodríguez García, P. L., & Rodríguez Pupo, L. (1999). Principios técnicos para realizar la anamnesis en el paciente adulto. Revista cubana de medicina general integral, 15(4), 409–414. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21251999000400011
Pablo Rafael Blanco
COPYWRITER
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