¿Qué información deben incluir los datos clínicos?

Importancia de los datos clínicos en el cuidado de la salud

Dentro del mundo de la atención médica, los datos clínicos funcionan como un pilar fundamental donde se construye la toma de decisiones informadas y la prestación de cuidados de calidad. Se componen de la información recolectada que se ha producido entre la interacción médico-paciente. Los datos clínicos impulsan el diagnóstico, la comprensión y el tratamiento de diversas condiciones de salud.

Gracias a los datos clínicos, tenemos a nuestro alcance el panorama detallado de la historia médica de un individuo, tanto de sus antecedentes familiares como de los eventos más recientes vividos que han marcado su salud. Sirve de gran ayuda a los profesionales de la salud y actúa como guía esencial para avistar posibles complicaciones. Es una herramienta que evalúa la efectividad de los tratamientos y anticipa futuras necesidades médicas. Especialmente para la población envejecida, con tantas intervenciones, análisis clínicos y patologías, los datos clínicos son una guía imprescindible para guiar al médico en sus aplicaciones.

¿A qué llamamos datos clínicos?

Nos referimos al documento legal donde se recopila, por parte del médico, una serie de datos relacionados con la salud de un paciente. Esta información se genera con las valoraciones, pruebas, tratamientos u observaciones del paciente. El objetivo de los datos clínicos es reunir todo su estado de salud a lo largo de su vida, plasmando su evolución clínica y la atención médica que ha recibido. Todo ello ha de reunirse en un documento para proporcionar una asistencia sanitaria óptima y posible, independientemente del médico que vaya a atenderle.

¿Qué información debe incluirse en los datos clínicos?

Uno de los requisitos para que los datos clínicos estén correctos y cumplan sus funciones es que cualquier información añadida, debe estar fechada y firmada por el médico que atendió. Además, los datos clínicos tienen que mostrar la siguiente información:

• Datos personales de identificación del paciente
• Evolución clínica de manera cronológica en el tiempo
• Informes de urgencia
• Anamnesis (exploración clínica con preguntas al paciente) y exploración física
• Órdenes médicas realizadas (recetas, tratamiento y cuidados seguidos por el paciente)
• Consentimiento del paciente para realizar tratamientos o intervenciones quirúrgicas
• Planificación, evolución y aplicación de cuidados de enfermería tras la intervención
• Gráfico de constantes del paciente
• Informe clínico de alta

¿Por qué son importantes los datos clínicos?

Es el documento de índole sanitaria más importante que puede existir. Es fundamental para el médico a la hora de consultar el historial clínico del paciente para hacerle un seguimiento o prueba médica si ha acudido al centro de salud. La importancia de la historia clínica de atención primaria reside cuando cualquier médico tiene acceso a toda la información acerca de la salud del paciente. Por tanto, los datos clínicos facilitan y mejoran la atención sanitaria de los médicos en caso de problemas de salud o consultas, proporciona información verídica para un mejor diagnóstico, valora cuál es el mejor tratamiento y controlar la evolución del paciente.

¿Puedo solicitar mis datos clínicos o historial médico?

La respuesta es sí, y tienes que saber que cualquier paciente en España tiene el derecho de acceder a él, como lo dice la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones, en materia de Información y Documentación Clínica. Para solicitarlo, tienes que elaborar una carta de solicitud de historial clínica. Es fundamental redactar esta carta para aquellas personas que cambian de país, que presentan una reclamación a un seguro por accidente o al asignarse un nuevo médico. También está la opción de solicitar los datos clínicos al cambiarse de comunidades autónomas. Estos son los datos que debes añadir en la solicitud:

• Datos personales de contacto
• Información relevante como cambio de domicilio o teléfono
• Añadir documentos o resultados médicos que ayuden a tener los datos clínicos completos
• Al final, la dirección y nombre a quien enviar los datos clínicos

Tipos de datos clínicos

Cuando acudimos a un hospital, centro de salud o consultas externas como pacientes, generamos una gran cantidad de información (administrativa y médica) que queda recogida en los datos clínicos. Según qué datos clínicos se recojan, podemos encontrar varios tipos de datos clínicos:

Según la situación de los datos clínicos recogidos:

• De emergencia (comúnmente llamado parte de urgencias): aquel documento realizado durante una emergencia médica.
• De consulta: el propio historial médico
• De hospitalización: aquel documento generado por el ingreso en un hospital
• Otros: visita domiciliaria o atención en ambulancia

Según la especialidad médica:

• Ginecología
• Pediatría
• Medicina general
• Cirugía
• Traumatología

Según el formato:

• En papel, formato tradicional
• Electrónico, guardado en soporte informático

Tecnología usada para el procesamiento y gestión de datos clínicos

Antiguamente, cuando no vivíamos en la era digital actual, los datos clínicos se almacenaban en papel, acumulando miles y miles de historiales de todos los pacientes en hospitales o centros de salud. Gracias al tratamiento digital de los datos clínicos del paciente, la gestión de procesos de almacenamiento, acceso y consulta se han simplificado considerablemente. Además, la tecnología usada para el tratamiento de los datos clínicos ha permitido asegurar la privacidad y seguridad del historial clínico del paciente.

La mejor solución para la digitalización de los datos clínicos ha sido un software médico de gestión. Esta herramienta ha ido más allá de la simple digitalización de documentos legales como son los datos clínicos. Gracias a la tecnología aplicada a la gestión de datos clínicos, tienes la posibilidad de:

• Crear plantillas de historias clínicas y poder editarlas en cualquier momento según las necesidades de la especialidad médica o tipología de consultas.
• Restringir el acceso del personal del hospital según las tareas que realizan
• Almacenar los datos clínicos de manera segura
• Cumplir con la normativa legal vigente en cuanto a la digitalización de datos clínicos
• Recuperar información desde cualquier dispositivo o lugar, fuera o dentro del centro médico

Aplicación de la inteligencia artificial en el análisis de datos clínico

Las técnicas de inteligencia artificial pueden ayudar a transformar los datos clínicos en conocimiento útil para continuar mejorando los procesos y protocolos médicos. Esta campo de la informática avanzada, trabaja sobre cuatro campos dentro del mundo de la medicina: gestión, diagnóstico, investigación y análisis de sistemas. Incluso, puede profundizar más su labor en la gestión de los datos clínicos electrónicos y la automatización y estandarización de procesos y administración sanitaria. Su función es gestionar la estructuración de datos y transformarlos en información útil y de fácil acceso para mejorar la productividad de los profesionales de la salud.

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