Ablación como tratamiento de la fibrilación auricular

RESUMEN

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia cardiaca con mucha prevalencia en la sociedad actual. Uno de los procedimientos utilizados es la ablación cardiaca, pudiendo ser mediante catéter o cirugía.

El objetivo de la revisión es investigar la nueva evidencia sobre las indicaciones y factores de riesgo de la ablación, las recomendaciones sobre el uso de anticoagulantes orales durante todo el proceso, y evaluar si con las tecnologías y herramientas actuales la ablación es el procedimiento de elección para tratar esta patología cardiaca.

Para el estudio de investigación se han utilizado bases de datos como, Elsevier, PubMed, y Scielo, además del buscador Google Scholar.

El desarrollo en la técnica de aislamiento de las venas pulmonares en la ablación por catéter con calor mediante radiofrecuencia, y más reciente con frío mediante la crioablación, además de la existencia de nuevas herramientas y técnicas, cómo la navegación remota y el mapeo anatómico 3D, permiten que la ablación cardiaca sea una alternativa real y segura a los Anticoagulantes a largo plazo, y vaya en camino firme de convertirse en el tratamiento de elección en la FA.

Por ello, dicha información es importante que esté en conocimiento de todos los profesionales que atienden a un paciente que va a ser sometido a un procedimiento de ablación cardiaca, ya que, de esa manera se podrá proporcionar la mejor atención, tratamiento y cuidados de calidad debido a la gran base de conocimientos científicos que los sustentan.

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia cardiaca con mucha prevalencia en la sociedad actual, llegando incluso al 1% de la población. En España, los pacientes que presentaban valvulopatía mitral el porcentaje de FA se acercan al 60% (1).

Por otro lado, es mucho más frecuente en hombres que en mujeres, y en personas de raza negra que en otras razas. Debido al aumento de la esperanza de vida a partir del año 2050 el porcentaje de prevalencia de la FA será el doble del actual (2).

La FA se puede definir cómo la alteración del mecanismo eléctrico sinusal, dando lugar a un funcionamiento rápido y caótico de las aurículas, lo que suele dar lugar a una actividad irregular ventricular, pudiendo provocar la formación de tromboembolismos. En las lecturas de Electrocardiograma (ECG) no aparecen ondas P, en su lugar aparecen ondas F irregulares tanto en su amplitud como en su frecuencia (3).

Los pacientes que presentan FA, con el paso del tiempo, presentan episodios mucho más largos y recurrentes, dando lugar a una FA persistente (4).

• Tipos de FA

Figura 1. Revista Española de Cardiología Enero de 2017 70(1):50. e1-50. e84

• ABLACIÓN CARDIACA

Es un tratamiento para la FA que consiste en eliminar el tejido arritmogénico y restaurar el ritmo sinusal (7). Se utiliza cuando fracasan los medicamentos antiarrítmicos de primera línea (8).

Tipos Ablación Cardiaca

En la ablación con catéter se utiliza la energía del calor (radiofrecuencia) y más recientemente el frío (crioablación) para generar pequeñas cicatrices en diferentes partes del corazón y así poder bloquear las señales eléctricas anómalas (9). Actualmente, el aislamiento de las venas pulmonares (AVP) es la opción más adecuada debido al alto porcentaje de casos de FA que se inician en dicha zona (10).

En segundo lugar, el procedimiento quirúrgico de ablación también llamado del laberinto o Cox-Maze en el cual se creaba una conexión eléctrica de “laberintos” en los que el impulso que se originaba en el nodo sinoauricular llegaba hasta el nodo auriculoventricular previniendo los episodios de FA (11).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando documentación científica, cuya base es la Cardiología; centrándome, sobre todo, en aquellos dedicados a la Fibrilación Auricular y las diferentes técnicas de ablación cardiaca.

Se han llevado a cabo búsquedas en Google Scholar, y en las bases de datos Pubmed, Scielo, y Elsevier publicadas tanto en España como a nivel internacional sobre Ablación cardiaca y su uso como tratamiento de la Fibrilación auricular.

Los criterios de exclusión se han basado principalmente en:

• Mostrar información sobre la Fibrilación auricular pero no sobre la ablación.
• No mostrar información relevante y centrada en el tema de la revisión. 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Desde hace 30 años, varias asociaciones internacionales han desarrollado guías con la última información científica para desarrollar una mejora en el tratamiento y abordaje de los pacientes con patología cardiovascular (7).

En el año 2007 se estableció que, aunque el procedimiento de ablación por catéter cada vez iba logrando una mayor prevalencia en el tratamiento de la FA, la técnica de ablación quirúrgica o de Cox-Maze seguía siendo el tratamiento de elección (12).

La participación de varias sociedades profesionales tiene la finalidad de orientar las estrategias generales de manejo de la FA (13).

Con tal finalidad, el procedimiento estándar para llevar a cabo la generación de recomendaciones es el siguiente:

Figura 2. Revista Española de Cardiología Enero de 2017 70(1):50. e1-50. e84

Figura 3. Revista Española de Cardiología Enero de 2017 70(1):50. e1-50. e84

• ABLACIÓN POR CATÉTER

El procedimiento de la ablación cardiaca mediante AVP se ha convertido en un tratamiento habitual para la FA persistente (14) puesto que, la ablación es mucho más eficaz en conservar el ritmo sinusal que el tratamiento con fármacos antiarrítmicos (15).

Hay muchas evidencias publicadas en los que pacientes con FA que se han realizado una ablación muestran una mejor calidad de vida, y mejora de los síntomas asociados: menor presencia de fatiga, mejor tolerancia al esfuerzo y menor presencia de palpitaciones (7).

• Pacientes en los que se recomienda Ablación por catéter

FA Paroxística

Presentan un porcentaje de complicaciones muy parecido al tratamiento farmacológico con antiarrítmicos (16).  Aunque otros estudios muestran una tasa menor de recurrencias de FA. Por lo que, llegaron a la conclusión de establecer la ablación como tratamiento de primera elección (17).

FA Paroxística y Síndrome de bradicardia-taquicardia

En estos pacientes no está indicado el tratamiento con antiarrítmicos sin la implantación previa de un marcapasos permanente.

FA Paroxística y Deportistas profesionales

Son un grupo que se niega a tener un tratamiento que pudiera alterarles las funciones cardiacas, aunque ello les suponga presentar a menudo bradicardias en reposo (18).

A continuación, en la Figura 4, se muestra un resumen de las indicaciones de tratamiento en pacientes con FA sintomática basado en la diferencia de utilización de la ablación por catéter como tratamiento de primera opción, o como segunda opción, tras el tratamiento con fármacos antiarrítmicos (7).

Figura 4. HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace [Internet]. Enero de 2018. 20(1): e1-160.

FA persistente de larga duración asintomáticos

No está recomendado la ablación cardiaca, ya que, el riesgo cardiovascular es mayor frente a los que presentan FA paroxística (19). Algo que confirma Lingmin Wu et al (2016) destacando que cuando el médico decide no restablecer el ritmo sinusal, eso supondrá que cuando se intente posteriormente, puede que sea muy difícil e incluso imposible poder hacerlo (20). Por lo que, el mantenimiento del paciente en ritmo sinusal será la mejor opción para reducir los riesgos mencionados (7).

FA e Insuficiencia Cardiaca

El uso de la ablación supone un aumento significativo de la función del ventrículo, una mejor capacidad funcional, y, por tanto, una mejor calidad de vida (21).

• Factores de riesgo

Hay una serie de factores de riesgo [FR] (modificables y no modificables) que pueden alterar los resultados de una ablación cardiaca en pacientes que presentan FA (22).

FR modificables

• Obesidad

Supone un incremento del 10% del riesgo de presentar FA por cada punto de IMC que aumente el paciente, por lo que, uno de cada cinco casos de FA podría estar relacionado con la obesidad (23). También supone una mayor tasa de recurrencias de FA en pacientes que se han realizado una ablación por catéter. Por ello, el tratamiento de este FR supondrá cinco veces más de posibilidades de mantener el ritmo sinusal (24).

• Trastorno del sueño

Hay mayor prevalencia en los pacientes con FA. El uso de la CPAP (presión positiva continua de las vías respiratorias) supone una menor tasa de recurrencia de la FA frente a aquellos que no la han utilizado (25).   

• Hipertensión arterial (HTA)

Es un factor usado para valorar el riesgo de presentar FA, y su tasa de recurrencia (26), y para conocer la relación entre el riesgo de ACV y la HTA (27).

• Diabetes

Favorece la fibrosis difusa, y una capacidad de conducción menor (28). Aunque, se necesitan más estudios para establecer la relación directa entre la glucosa y la FA (29).

• Alcohol

Aumenta las probabilidades de presentar tromboembolismos, mayores recurrencias de FA, y un porcentaje menor de éxito en los procedimientos de ablación cardiaca (30).

• Ejercicio físico

Según el estudio de Qureshi et al. Las (2015) personas que presentaban menor aptitud física tenían cinco veces más de probabilidad de sufrir FA (31), pero los deportistas profesionales, presentaban niveles semejantes de inflamación sistémica al de las personas sedentarias (32).

En los deportistas de mediana edad es dónde la FA paroxística tiene más prevalencia (33). Existen muchos estudios que avalan los cambios morfológicos-estructurales (corazón de atleta), en los deportistas. Como son, el aumento de los cuatro compartimentos del corazón, hipertrofia muscular del ventrículo izquierdo y algo más leve del derecho, más presencia de FA, y también una onda PR más corta (34).

Eso sí, también se ha mostrado que dichos cambios revirtieron cuando los atletas estuvieron dos meses sin realizar actividad física (35). Por otro lado, los deportistas que se han realizado una ablación requieren por promedio 2 o más intervenciones para lograr un resultado duradero sin FA (36).

FR no modificables

• Factores Genéticos

Actualmente se requieren más estudios para demostrar esa interrelación (37), puesto que, en estudios con pacientes europeos, una variante genética estaba relacionada con menor recurrencias de FA (38), mientras que, en estudios con pacientes coreanos no mostró diferencias tras la realización de una ablación cardiaca (39).

• Edad

Cada década de más, la eficacia del procedimiento será menor, supone mayor porcentaje de recurrencias, alteraciones cardiacas, y muerte (40). Además, dichos pacientes necesitarán un tratamiento postablación con antiarrítmicos y amiodarona (41). 

• ABLACIÓN QUIRÚRGICA

No obstante, estos factores no son los únicos, sino que hay que evaluar los que se presentan, en la realización de la ablación quirúrgica.

• Técnica de Maze (Figura 5)

Tuvieron menor porcentaje de ictus cinco años después de la intervención (42), aunque presentaron mayor porcentaje de implantación de marcapasos y de una estancia más prolongada en el hospital frente a aquellas que se realizan mediante catéter (43). Por ello, la técnica de Maze se utilizará cuando el procedimiento por catéter falle. Además, los pacientes cuyo riesgo de ictus sea alto, tendrán que continuar tomando ACO después de dicha técnica (44).

Figura 5. HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace [Internet]. Enero de 2018. 20(1): e1-160.

Para mejorar todos estos FR el estudio de Maesen et al. (2021) recomienda el uso de un sistema híbrido de ablación, mediante el que pueden conseguir mayor tiempo sin sintomatología auricular, con o sin la toma de fármacos antiarrítmicos, después de un año (45).

• ANTICOAGULANTES ORALES (ACO)

Otra cuestión importante para considerar es el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV).

• Antes de la Ablación
  • Anticoagulantes antagonistas de la Vitamina K (AVK)
  • Nuevos anticoagulantes orales (NOAC)
    • Warfarina

Administrar 3 semanas antes de la ablación. Presenta una fase transicional (“puente”), que requiere la administración de heparina tanto antes como después de la intervención. Cómo esta fase “puente”, produjo mayores hemorragias tras la ablación, se concluyó el uso ininterrumpido de la warfarina (46).

• Nuevos anticoagulantes orales (NOAC)
  
  • Inhibidores directos de la trombina: Dabigatrán (Pradaxa)
  • Inhibidores del factor Xa: Apixabán (Eliquis), Rivaroxabán (Xarelto), Edoxabán (Lixiana)

Presentan una acción más rápida, vida media más corta, y en comparación con la warfarina tienen una biodisponibilidad mayor (47). Además, frente a los AVK, presentan porcentajes menores de ictus, y de sangrado mayor (48). Por ello, concluyeron que los NOAC presentan como mínimo la misma eficacia y seguridad que los AVK (49).

De hecho, en el estudio “RE-CIRCUIT” (uso de dabigatrán, frente a la warfarina en una ablación cardiaca), se mostró que, tras ocho semanas la incidencia de sangrados mayores fue mucho menor en los pacientes en los que se usó dabigatrán (menos del 2%) frente en los que se usó warfarina (7%). También destacó que en el grupo de pacientes con warfarina la tasa de taponamiento cardiaco, y ACV fue mayor que en los de dabigatrán (50).

En otro estudio se comparó rivaroxabán frente a la warfarina, y se mostró que en el grupo tratado con warfarina hubo mayor porcentaje de hemorragias mayores, ACV y muerte vascular frente al del rivaroxabán (51).

En base a estos estudios, se concluyó que al someterse a una ablación para el tratamiento de la FA y minimizar el riesgo de tromboembolismos en pacientes que reciben ACO, el tratamiento con dabigatrán o rivaroxabán es el tratamiento de elección (recomendación Clase I) (52).

• Durante la Ablación

Para mantener una anticoagulación adecuada durante la ablación se debe administrar heparina para alcanzar el llamado “tiempo de coagulación activado (ACT)” durante 5 minutos o más si fuera necesario (recomendación Clase I) (53).

Si la hemorragia persiste, o incluso hay taponamiento cardiaco, habrá que revertir el efecto de la heparina con protamina. Si la hemorragia para, no está indicado retirar el ACO, ya que, continúa protegiendo de los tromboembolismos que pudiera tener el paciente después de la intervención (54). Sin embargo, si continúa sangrando, se administrará plasma fresco congelado en el caso de que el paciente use warfarina (55), o idarucizumab si está tomando dabigatrán (56).

• Después de la Ablación por catéter

A continuación, se muestran en la Figura 6 las recomendaciones principales:

Figura 6. Revista Española de Cardiología. 2021;74(5): 437.e1–437.e1

• Después de la Ablación quirúrgica

En relación con los pacientes que presentan un riesgo de ACV medio o bajo, las preferencias que tengan éstos juega un rol importante, puesto que, algunos prefieren no seguir con la anticoagulación y asumir los riesgos mayores de ACV que eso supone (59).

Por otro lado, hay mucha menor información sobre el manejo de la ACO en ablación quirúrgica de la FA. Aunque teniendo en cuenta las recomendaciones del procedimiento mediante catéter, si no existen riesgos de hemorragia, se puede también anticoagular al paciente durante unos meses (7).

• COMPLICACIONES (Figura 7)

Según el estudio CABANA, afectan alrededor del 5% de los pacientes (60), suelen presentarse en las primeras 24 horas, aunque pueden llegar a ocurrir 2 meses después (14). Pueden ser potencialmente mortales, pero la muerte durante la intervención es muy poco frecuente, no llegando al 0.2% de los casos, normalmente relacionados con el taponamiento cardiaco (61).

Figura 7. Revista Española de Cardiología. 2021;74(5): 437.e1–437.e1

• TECNOLOGÍAS

Actualmente se siguen desarrollando nuevos métodos, tecnologías y nuevas perspectivas.

• Ablación por Radiofrecuencia (ARF) “punto a punto” (Figura 8)

Es la técnica más predominante, y especialmente el procedimiento de AVP (62).

• Crioablación (CB) (Figura 8)

Utiliza un único foco, y ha sido diseñada para conseguir un procedimiento de AVP más simple y eficiente (63). No hay diferencias significativas entre la RF y la CB, aunque el tiempo invertido en fluoroscopia en la CB fueron mayores. Y en el estudio “FIRE AND ICE” concluyeron que la CB tuvo menores tasas de reintervenciones, complicaciones, y reingresos hospitalarios, además de similar mejora en la calidad de vida que en la ARF (64).

Figura 8. Ablación por RF “punto a punto (A). Crioablación (B). HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace [Internet]. Enero de 2018. 20(1): e1-160.

• Métodos alternativos

El procedimiento de la ablación está en continua evolución, por ello, existen métodos en desarrollo dependiendo del lugar del mundo en dónde se realice.

• Balón láser relleno de “óxido de deuterio”

Se utiliza para la realización del AVP (65).

• Ultrasonidos de intensidad baja

Se crea un mapa en 3D de las aurículas, permitiendo seleccionar las zonas lesionadas, para aplicar los ultrasonidos, pero sin tocar la pared auricular y lograr así que el AVP tenga un efecto transmural y el daño en las estructuras extracardíacas sean los mínimos (66).

• Mapeo electroanatómico (EAM)

Se está utilizando cada vez más para tratar diferentes patologías cardiacas, pero también es usado para la ablación, ya que, al combinar información anatómica y eléctrica, da lugar a una construcción anatómica en 3D de la cámara del corazón a estudiar (67). Esta herramienta puede usarse en conjunción con TAC, RMN y Ecocardiograma (68).

• Navegación con catéter remota

Está siendo utilizada en la unidad de electrofisiología cardiaca del Hospital Universitario de La Paz de Madrid, pudiendo acortar el tiempo al que está expuesto tanto el paciente como los profesionales sanitarios a la radiación, aminorando los problemas que ello supone. También es útil para mejorar el análisis de las imágenes 3D obtenidas, ya que, tanto la navegación como el análisis se realizaría en un único lugar (69).

CONCLUSIONES

Tras los resultados evaluados, se puede establecer que la ablación cardiaca va en camino firme de convertirse en el tratamiento de elección en los pacientes que presentan FA. Es cierto, que todavía no hay establecido una recomendación única sobre el tipo de ablación a efectuar tanto en todos los subtipos de FA, como en todos los FR que puede presentar cada paciente, pero como es un campo que está en continuo desarrollo debido a que según va transcurriendo los años hay más pacientes que desarrollan FA, y, por tanto, va aumentando el número de personas que serán intervenidas mediante una ablación cardiaca, ya sea, usando los procedimientos con catéter o mediante cirugía abierta.

Ésta última opción va estando más en desuso, debido a la existencia de nuevas herramientas y técnicas que permitirán intervenir a los pacientes mediante catéter con materiales y energías muy avanzados de forma remota, y con tecnología de mapeo anatómico 3D, lo que supondrá una alternativa real y segura a los tratamientos con ACO a largo plazo, menor tasa de complicaciones, menor tiempo de exposición a la radiación, una recuperación más rápida, y una mejora de la calidad de vida de los pacientes.

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 AUTOR: Jorge Hernández Lillo