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La endometriosis es una enfermedad que actualmente afecta a 1 de cada 10 mujeres y niñas en edad reproductiva. Lo que más destaca de ella es que en la mayoría de los casos, los síntomas producidos por la enfermedad son confundidos con dolores asociados a la menstruación, lo que hace mucho más complicado su diagnóstico y por tanto su tratamiento. Esta enfermedad benigna cursa con el crecimiento de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, este actúa como el endometrio en cada ciclo menstrual, pero al no poder salir, se queda atrapado.
En cuanto al origen de la enfermedad es algo que aún se desconoce, se presentan varias teorías muy diferentes entre ellas y que no tienen por qué ser excluyentes, por ello puede presentar síntomas muy dispares e inespecíficos, que van desde dolor abdominal hasta infertilidad, esto conlleva a diagnósticos erróneos o asociar los síntomas con factores intrínsecos de la menstruación.
En los resultados de la presente investigación, se tratarán los tipos de tratamientos paliativos en el desarrollo de la enfermedad, tanto los más clásicos como los más actuales, y algunos de los factores relacionados con esta, como genéticos, epigenéticos, nutricionales, esterilidad e infertilidad, y otros. Así como, dar visibilidad a esta enfermedad tan desconocida, para que las pacientes puedan sentirse escuchadas ante su padecimiento.
La endometriosis se trata de una inflamación crónica dependiente de estrógenos que se manifiesta por el crecimiento de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad uterina, comúnmente en la cavidad pélvica. (FERTILAB, 2019).
La primera mención del término fue en 1885 por parte del patólogo alemán Frederich Daniel von Recklinghausen, sin embargo, el más conocido en la descripción de esta enfermedad es John Albertson Sampson por desarrollar la teoría de la menstruación retrógrada como origen de la enfermedad (FERTILAB, 2019).
Dependiendo de la superficie que abarque este tejido endometrial fuera de la cavidad uterina se distinguen:
en los casos en los que la endometriosis afecta a los ovarios, se pueden formar quistes llamados endometriomas.
Dependiendo de la localización de estos implantes se puede diferenciar entre:
Figura 1. Endometriosis genital externa. Fuente: www.mayoclinic.org.
Figura 2. Adenomiosis. Fuente: www.dawasante.net.
Figura 3. Endometriosis extrapélvica. Fuente: www.endonews.com
La aparición de esta enfermedad es una de las grandes incógnitas que se presentan, existen varias teorías para su explicación, pero ningún origen claro que de explicación a su etiología. Entre las teorías están:
No obstante, existen muchas otras teorías que apoya que no hay un único origen, y que está afectado por múltiples factores tanto genéticos, como inmunitarios o incluso factores epigenéticos.
Si son tan variados las posibles causas de la enfermedad no es sorprendente que los síntomas sean también tan dispares, entre ellos se encuentran los siguientes:
Tabla 1. Síntomas de la endometriosis y porcentaje de presentación. Fuente: elaboración propia a partir de Medina González, 2018.
Al existir tantos síntomas asociados y con una prevalencia tan dispar, hace del diagnóstico un proceso complejo. No existe una relación directa entre la gravedad, intensidad o número de los síntomas con la gravedad de la enfermedad, lo que aún dificulta más el diagnóstico (Shafrir et al., 2018).
Algunas mujeres son diagnosticadas a partir del dolor pélvico, en otros casos el diagnostico se realiza cuando la mujer es incapaz de quedar embarazada, o incluso tras el transcurso de una intervención abdominal (Herrera Lama et al., 2013).
Además, debido a la gran variedad de síntomas y a la conciencia generalizada por parte de la sociedad de que es normal que durante la menstruación se presenten dolores, pueden pasar años hasta que la endometriosis es diagnosticada (Herrera Lama et al., 2013).
La examinación física es importante, se presenta con un endurecimiento y presencia de nódulo palpable en los ligamentos uterosacros. Sin embargo, el estándar de oro es la visualización directa mediante laparoscopia o laparotomía (Zondervan et al., 2020).
El presente trabajo surge con la idea de promover el conocimiento, tanto de personas que pueden padecer la enfermedad como de profesionales sanitarios, ante una enfermedad con síntomas inespecíficos y poco valorados. Con ello surgen dos objetivos específicos:
Se describirán la variedad de tratamientos clásicos y actuales que se emplean en el tratamiento de la enfermedad, y sus consecuencias en el alivio de la sintomatología, y los factores de riesgo asociados a la endometriosis, con el objetivo de prevenir la enfermedad o diagnosticarla en un menor periodo de tiempo.
Estos objetivos se conseguirán a través de una revisión bibliográfica de las principales fuentes y bases de datos biomédicos: Pubmed, Medline, Dialnet, SciELO, Scopus, NCBI. Las palabras claves que se han empleado en la búsqueda han sido: endometriosis, treatment, symptoms and diagnostic, associated factors, genetics and epigenetics, nutrition, physical exercise, age and infertility.
Los artículos encontrados se han filtrado dependiendo de la fecha de publicación, atendiendo a los últimos hallazgos que tratarán tanto el origen, diagnóstico y tratamiento, como los factores asociados a la enfermedad. Se han excluido, por tanto, aquellos estudios obsoletos o que no trataran los temas abordados en el presente estudio.
Para las pacientes es muy importante sentirse escuchadas por sus médicos/as y considerar que la endometriosis puede ser la causante de sus dolencias. Los tratamientos que se aplican son paliativos, es decir, reducen la sintomatología de la enfermedad. No todos los tratamientos funcionan igual con todas las mujeres con endometriosis, e incluso, los síntomas pueden reaparecer después de suspender el tratamiento, o en el caso de la cirugía, a medida que pasa el tiempo.
Por todo ello, el tratamiento elegido siempre es aquel que sea menos invasivo y que presente los mínimos riesgos posibles con la aplicación a largo plazo (National Institutes of Health, 2020).
Lo principales factores que se tienen en cuenta son:
Entre los tratamientos empleados se encuentran los siguientes:
Reducen el dolor, algunos ejemplos son el ibuprofeno o naproxeno, aunque pueden llegar a usarse opiáceos como la codeína.
Presentan ventajas como fácil administración, eficacia contra la dismenorrea, bajos efectos secundarios y coste. Pero, la principal desventaja es que no son selectivos, no disminuyen ni inhiben la producción de prostaglandinas, responsables de la mayoría de la sintomatología (Molina, 2014).
Tienen como objetivo reducir los efectos de los estrógenos sobre el endometrio, consiguiendo alterar las células endometriales que son estrógenos dependientes (Medina González, 2018). Los más usados son:
Reducen el riesgo de desarrollo de endometriosis al inhibir la ovulación y reducir la inflamación del trato genital, inhibiendo enzimas relacionadas con la síntesis de estrógenos y prostaglandinas (Triano-Sánchez & De Prado-Prieto, 2012). Consiguen reducir el dolor y periodos más cortos, menos abundantes y regulares, con bajos efectos secundarios, fácil administración y coste económico. No obstante, aumentan el riesgo de padecer enfermedades como cáncer de mama (Medina González, 2018).
Son eficaces contra el dolor, y se aplican en varios formatos (pastillas, inyecciones, implantes o DIU). Sin embargo, presenta riesgos asociados como disminución de la densidad ósea (Molina, 2014).
Actúa a nivel de la hipófisis mediante retroalimentación negativa, con la liberación continua de GnRH regulando el ciclo y evitando la ovulación y menstruación (Medina González, 2018).
Andrógeno que provoca menstruaciones inexistentes o poco frecuentes al impedir la liberación de las hormonas implicadas en este proceso (Medina González, 2018). El alivio del dolor es similar al que se consigue con los agonistas de GnRH (Wee-Stekly et al., 2015). Aunque presenta efectos secundarios como calvicie o acné, incluso cáncer (Molina, 2014).
Inhibe esta enzima que es la encargada de convertir los esteroides en estrógenos. Se suele aplicar junto con los fármacos comentados anteriormente (Medina González, 2018).
Solo se aplica en pacientes con dolor resistente al tratamiento hormonal, consiste en eliminar los implantes endometrióticos (Gaitán et al., 2021).
La laparoscopia es la técnica más empleada ya que se asocia con menos dolor y menor tiempo de estancia hospitalaria, sin embargo, no asegura que no vuelvan a aparecer (Wee-Stekly et al., 2015). En casos más severos la cirugía empleada es la laparotomía ya sea porque la magnitud de la lesión es muy grande o por un difícil acceso a ella (Preciado Ruiz et al., 2005).
En los casos en los que no se quiera mantener la fertilidad se puede aplicar una histerectomía total con anexectomía, aunque aun así pueden seguir apareciendo recidivas (Medina González, 2018). Además, varios estudios demuestran que no se encuentra ningún beneficio significativo, o estos son menores que en el caso de aplicar tratamientos médicos (Bedaiwy et al., 2017).
Una vez se accede a los implantes endometriales estos pueden ser eliminados mediante: escisión, ablación térmica y/o láser (Molina, 2014).
El nuevo frente abierto es tratar la endometriosis con medicina personalizada, debido a la amplia variedad de fenotipos que presenta la enfermedad (Bedaiwy et al., 2017).
Diversos estudios promueven la eficacia de estos, sobre todo al combinarlos con otras terapias (Medina González, 2018). Dentro de estos tratamientos alternativos estaría el uso de plantas medicinales chinas, acupuntura, balneoterapia, homeopatía, sustancias naturales e incluso el abordaje psicoemocional (Iruretagoyena Leunda, 2013).
Se estima que el 50% de los casos se explican mediante estos factores (Koninckx et al., 2019). Estos datos se basan en:
Se ha estimado que hay entre 6-9% de probabilidades de sufrir endometriosis en aquellas mujeres que tienen un familiar de primer grado que la presenten. Este porcentaje se eleva al 15% si el familiar de primer grado sufre endometriosis en estado grave (Koninckx et al., 2019).
Empleados en estudios para la detección de marcadores genéticos para la endometriosis (Dun et al., 2010). Consisten en crear un mapa genético teniendo en cuenta la tendencia de dos genes a segregarse juntos (Salido, 1993). Aunque han sido varios los estudios que se han centrado en estos análisis, no se ha obtenido ningún marcador genético con importancia significativa (Dun et al., 2010).
Se realiza un análisis de una variación genética a lo largo de todo el genoma humano, con el objetivo de identificar su asociación a un rasgo observable. Se ha identificado polimorfismos de nucleótido único (SNP) que aparecen sobrerrepresentados en aquellas personas que padecen la enfermedad en un estado más avanzado (Saunders & Horne, 2021).
Uno de los primeros GWAS asociado con la endometriosis fue propuesto por el proyecto “Biobank Japan”, en el cual se identificó una asociación entre un SNP situado en el cromosoma 9p21 (cromosoma 9, brazo p, región 2, banda 1) con un gen implicado en la señalización de WNT4 en el cromosoma 1p36 (cromosoma 1, brazo p, región 3, banda 6). Esta asociación es interesante puesto que la ruta de señalización de WNT4 juega un papel fundamental en el desarrollo del folículo ovárico femenino y del desarrollo de las trompas de Falopio y el útero a partir de los conductos de Müller (Dun et al., 2010).
Figura 9. A) Cromosoma 9p21 (cromosoma 9, brazo p, región 2, banda 1). B) cromosoma 1p36 (cromosoma 1, brazo p, región 3, banda 6). Fuente: elaboración propia.
Como la genética por sí sola no alcanza a explicar todos los casos, surge un nuevo enfoque, la epigenética.
Los cambios epigenéticos son aquellos cambios que varían la forma en la que se leen las secuencias del ADN sin modificar dicha secuencia, y como consecuencia alteran la expresión genética (Bedregal et al., 2010). Estos cambios consisten en:
Se han encontrado regiones promotoras del gen HOXA10 hipermetiladas en pacientes con endometriosis, este gen esta implicado en el desarrollo del sistema reproductor (Esquivel et al., 2015).
Varios estudios han demostrado que las hormonas esteroideas inducen la expresión de HDAC1 y HDAC2, proteínas implicadas en los niveles de acetilación de histonas, esto provoca desregulación del receptor de estrógenos. Enfoque terapéutico: inhibir la acetilación (Hsiao et al., 2017).
Son un grupo de ARNs monocatenarios no codificantes, que intervienen en la regulación de la expresión génica. Un alto nivel de miR-23 en el endometrio inhibe SF-1 (factor regulador de enzimas esteroidogénicas), en pacientes con endometriosis la inhibición de miR23 provoca elevada expresión de SF1, aumentando la síntesis de hormonas esteroideas en los tejidos endometriales (Hsiao et al., 2017).
Figura 5. Modificaciones epigenéticas. Fuente: www.labclinics.com
La teoría epigenética apoya la idea de que las lesiones menores pueden progresar a una endometriosis de mayor gravedad si hay una exposición a factores adicionales, como puede ser exposición a dioxinas, radiación corporal o estrés oxidativo (Koninckx et al., 2019).
Además, la epigenética puede explicar la edad a la que aparecen los síntomas, ya que el estado de metilación sufre cambios dependiente de la edad y esto afecta a los niveles de expresión génica (Guo, 2009).
Todas estas observaciones sugieren la complejidad regulatoria y variabilidad epigenética.
Se ha observado que los ácidos grasos omega 6 son precursores de las prostaglandinas proinflamatorias (PGE2 y PGF2-alfa), por lo tanto, contribuyen al aumento de la probabilidad de sufrir endometriosis, y, además, de aumentar la dismenorrea. Sin embargo, en el caso de los ácidos grasos omega 3 se ha visto que son precursores de las prostaglandinas proinflamatorias PGE3 y PGE3-alfa los cuales están relacionados con disminuir la inflamación, y, por lo tanto, disminuir el dolor (Jurkiewicz-Przondziono et al., 2017).
Los alimentos en los que se debe basar la dieta para evitar aumentar la sintomatología serian frutas, verduras y lácteos, y alimentos ricos en ácido graso omega 3, calcio y vitamina D. Carnes rojas o el alcohol, han de evitarse, además de restringir las comidas en elementos ricos en grasas y ácidos grasos trans (Jurkiewicz-Przondziono et al., 2017).
No obstante, muchos estudios son contradictorios, por lo que se necesita más investigación para relacionar los alimentos consumidos y la aparición de la endometriosis.
Muchos estudios relacionan la endometriosis con la infertilidad, puesto que procesos que generan la endometriosis, como anomalías endocrinas y ovulatorias o funciones hormonales alteradas, tienen como consecuencia la infertilidad (Bulletti et al., 2010).
Si bien es cierto que, con el problema generado a partir de la infertilidad de la mujer, se realizan más pruebas, como la laparoscopia, con lo que la probabilidad de diagnosticar la endometriosis es mayor (Zuckermann, 2001).
El estudio de la relación entre el Índice de Masa Corporal (IMC) y la severidad de la endometriosis surge a partir de la Leptina I, citoquina que interviene en la regulación del metabolismo lipídico y cantidad de masa corporal, además de regular la producción de hormonas sexuales, ovulación, o fisiología del endometrio. Sin embargo, los resultados no fueron significativos (Torres-Jasso et al., 2012).
La mayoría de los estudios se basan en el ejercicio físico como medio de tratamiento desde el punto fisioterapéutico. Recomiendan la práctica de yoga, electroestimulación y relajación muscular progresiva, ya que, en muchos casos, consigue mitigar los efectos adversos de los medicamentos (Sim, 2018; Muniesa, 2019).
El grupo que presenta mayor prevalencia es el que va de 28-31 años (21,95%), siendo el de menor frecuencia el comprendido entre 40-43 años (7,3%). La media de esas es de 30 ± 5,8 años, con un rango de 20 a 41 años (Tabla 2).
Tabla 2. Distribución de pacientes con endometriosis según edad en años. Fuente: http://ve.scielo.org/
No obstante, no se obtienen conclusiones estadísticamente significativas, puesto que se detectan más casos en mujeres con edad de deseo gestacional debido a la incapacidad de concebir, por lo tanto, los estudios actuales se centran en discernir entre estos aspectos y concluir si la edad influye en la aparición o únicamente en la detección de la enfermedad.
Otro factor relacionado es la edad a la que se produjo la menarquía, en la mayoría de los casos la menarquía suele aparecer a los 12 años, seguido de los 12 y 11 años (Zuckermann, 2001).
Figura 6. Distribución de pacientes con endometriosis según edad de la menarquía. Fuente: http://ve.scielo.org/
Cabe destacar que tiende a descender su aparición cuando la edad de la mujer se acerca a la menopausia (Zuckermann, 2001).
Como principal conclusión tras la investigación del presente trabajo podemos observar una gran falta de conocimiento hacia esta frecuente enfermedad. Pese a existir una gran cantidad de información, hay cuestiones que aún quedan en el aire.
Las conclusiones específicas obtenidas son:
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Autora: Verónica Flores Muñoz
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